O paciente

Início - Pará

Na primeira semana de dezembro de 2023 inicou com dores progressivas em barra no rebordo costal direito;
Na semana seguinte a dor passou a irradiar para as costas, sem fator de piora/melhora;
Manteve automedicação na terceira semana de dor, com melhora parcial;
A dor permaneceu até a última semana do mês, deixando de responder a medicação;
Teve dificuldades de ingesta em todo o período, referindo perda de 16Kg;
No dia 27/12 buscou hospital privado, tendo feito ultrassonografia e ressonância magnética de abdome no mesmo dia;
As imagens eram sugestivas de abscesso hepático no segmento IVa com volume aproximado de 600x700mm.

Tendo em vista a imagem, a epidemiologia e a história de exposição à água não tratada, levantou-se a principal hipótise de abcesso amebiano;
Hemograma mostrava leucócitos de 9mil cel/mm³;
Foi internado recebendo Ceftriaxona e Gentamicina;
Diante da necessidade de drenagem, decidiu vir para Brasília, onde tem parentes;

Data	Evolução UCG - HRAN
31/12	Deu entrada no HRAN em 31/12 com quadro de dor intensa, não responsiva a analgesia habitual
01/01	Foi internado, iniciou Ceftriaxona e Metronidazol
05/01	Mantinha leucócitos de aproximadamente 9-11mil cel/mm³ e fez episódios de febre
07/01	O antibiótico foi escalonado para Piperacilina e Tazobactam
08/01	Tentada vaga de drenagem no BASE, negada. A radiologia do HRAN se dispôs, sendo separado o Kit nefrostomia 12 F, aguardando data pela radiointervencionista;
10/01	Reintroduzido o Metronidazol
10/01	Tomografia computadorizada de abdome superior revelou comunicação da coleção entre IVa e IVb. Total de 460ml;

Data	Evolução UCG - HRAN
11/01	Foi passado um dreno percutâneo até a coleção, com drenagem de secreção em aspecto purulento, cerca de 300ml nas primeiras 36h;
	Nos dias seguintes apresentou queda do débito no dreno, progressivamente;
15/01	Tomografia de controle mostrou coleção nova no segmento II com cerca de 130ml e redução da antiga para 5ml; Indicada nova drenagem.
	O procedimento não foi realizado na semana prevista por sobrecarga da radiologia intervencionista;
	Foram tentadas várias datas para nova reabordagem;
19/01	Leucócitos em franca queda para 4mil cel/mm³. Estado geral bom.
24/01	Parecer da infecto indicando manter o antibiótico até 48h após a drenagem e fazer desparatização com Anitta.

O abcesso piogênico tem incidência no Brasil de 1.1‰ (SANTOS-ROSA);
A incidência de abcesso amebiano é desconhecida (DANI, 2011);
A leucocitose não ajuda distinguir;
A presença de anticorpo anti-ameba tem sensibilidade de 99% (DANI, 2011);
"[... Abcesso hepático] piogênico tem evolução subaguda" (SANTOS-ROSA, 2016);
"A localização, o tamanho e o número de abscessos podem ajudar na determinação de sua origem. Aqueles decorrentes de infecção biliar tendem a ser múltiplos, pequenos, localizando-se em ambos os lobos do fígado. A infecção carreada pela veia porta implanta-se mais no lobo direito, e apenas ocasionalmente os abscessos são únicos". (DANI, 2011);
A drenagem em aspecto de chocolate é tipicamente associada a etiologia amebiana;
A cultura de pus é irracional.

Em 02/02 tentamos dreno transcutâneo a 2cm do processo xifoide, com entrada em 20° a direita, tendo a agulha graduada alcançado o centro da coleção a cerca de 6cm da superfície torácica;
Imagem de controle mostrou fio guia no interior da coleção, mas não enovelado;
Tendo em vista o desvio de xifóide, houve dificuldade em progredir os dilatadores. Após 2 tentativas, imagem de controle mostrou bom posicionamento e foi feita tentativa de avanço do dreno pig tail;
Ao aspirar conteúdo, coletou-se sangue venoso com discreto pulso síncrono com pulso periférico;
O dreno foi retirado.

Conduzimos o paciente à enfermaria com sudorese e taquicardia. Pulsos reduzidos.
Conduta: corremos 1L de Ringer rápido e oxigenoterapia;
Evolução: paciente apresentou melhora e ortostase espontânea ainda pela manhã, com piora na tarde do dia 02/02;
Taquicardia, dispneia e hiporresponsividade;

DANI, Renato. Gastroenterologia essencial. In: Gastroenterologia essencial. 2006. p. x, 1203-x, 1203.
SANTOS-ROSA OM dos, LUNARDELLI HS, RIBEIRO-JUNIOR MAF. PYOGENIC LIVER ABSCESS: DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC MANAGEMENT. ABCD, arq bras cir dig [Internet]. 2016Jul;29(3):194–7. Available from: https://doi.org/10.1590/0102-6720201600030015.
TORRES, Orlando Jorge Martins; SILVA, W. L. R.; MALAFAIA, Osvaldo. Abscesso hepático. Rev Bras Med, v. 54, p. 798-807, 1997.