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Principais achados em eletrocardiograma

Intro

Este é um compêndio e exemplos de eletrocardiogramas de condições incomuns.

O eletrocardiograma normal adulto

O eletrocardiograma normal pediátrico

Padrão Wellens

Critérios

Ondas T bifásicas ou simétricas e invertidas em V2 e V3. Pode ou não haver em V1, V4, V5 e V6.
Ausência de ondas Q patológicas.
Ondas R no plano horizontal (V1-V6) com progressão normal.
Supradesnivelamento do segmento ST pequeno ou ausente.
Sem indicadores de necrose miocárdica.

Significado

Um extenso infarto está iminente. A repolarização mostra alterações por grande estenose ou outra forma de obstrução que estão em iminência de agravamento, por isso ainda não há sinais de dano franco miocárdico como supradesnivelamento, onda Q patológica ou má progressão de R.

Arritmias atriais

Fibrilação atrial

$QRS$ estreito;
Ritmo irregularmente irregular;
Ondas $P$ não identificadas ou desorganizadas; e
Possível presença de ondas $f$ que possuem linha de base elétrica e chamadas grosseiras quando possuírem voltagem superior a 0,5mm ou 1mm.

graph TD;
2(Presença de ondas f.
Ritmo irregularmente irregular.) --> fa(Fibrilação atrial);
fa -- hemodinamicamente
instável --> cve(1. Internação;
2. Cardioversão elétrica imediata:
200J iniciais
ou
Bifásico 200J
ou
Pás anteroposteriorizadas);
fa -- hemodinamicamente
estável --> t(Tempo de sintomas) -- menor que 48h
ou
paciente já anticoagulado --> 3(Cardioversão elétrica ou química);
t -- menor que 7 dias --> 4(Ainda compensa
tentar cardioversão
química);
t -- maior que 7 dias
ou
anticoagulação desconhecida --> 6(1. Anticoagular;
2. Jejum;
3. Sedação;
4. Cardioversão elétrica.);

Cardioversão química

Amiodarona em bolo de 5 a 7mg/kg em 30 minutos; e
Propafenona oral de 600 mg ou 2 mg/kg intravenosa.

Flutter atrial

ECG típico com ondas F de base elétrica perdida.

Ritmo pode ser irregular ou regular;
Possíveis ondas $F$ de base isoelétrica perdida. O mais comum é que a polaridade dessa onda seja negativa em DII, DIII e aVF; e
A frequência ventricular costuma ser metade ou outra fração inteira da frequência atrial.

graph TD;
5(Presença de ondas F em II, III e aVF
possivelmente negativas.
Base isoelétrica perdida.) --> ff(Flutter atrial); 
ff --> t2(Tempo de sintomas) -- menor que 48h --> 7(Tentar cardioversão com 50J) -- falha --> 8(Repetir com 200J);
t2 -- maior que 48h --> 9(1. Controle de frequência ventricular.
2. Ecocardio para
descartar trombos.);

Controle de frequência ventricular

Diltiazem intravenoso a 0,25mg/kg em 2 minutos;
Verapamil intravenoso 5mg em 2min; ou
Metoprolol intravenoso 5mg em 5min.

Observações

A adenosina a 6mg/bolo intravenoso pode ser usada em toda arritmia supraventricular, porém a reversão para ritmo sinusal é rara. Funciona mais como um redutor de frequência cardíaca, permitindo diagnóstico mais apurado, e.g. quando há confusão entre flutter e fibrilação atrial;
Pode-se repetir o bolus de adenosina dentro de 2min ou em momento diferente;
O flutter pode ser curado por meio da ablação por radiofrequência;
No flutter está contraindicado a tentativa de reversão química, notadamente a amiodarona, porque o ritmo pode se converter em um mais lento ainda levando a instabilidade hemodinâmica.

Bloqueio atrioventricular

De grau 1

Todas ondas P’s associadas a um $\overline{QRS}$ sequente.
Intervalo $\overline{PR}$ vai alargando acima de 200ms.

Grau 1

De grau 2 - Mobitz I

Há perda de condução de ondas P’s com progressivo alargamento do $\overline{PR}$, como em grau 1.
Intervalo $\overline{PR}$ vai alargando acima de 200ms até ocorrer a onda P perdida, é o fenômeno de Wenckebach.

Grau 2 Mobitz I

De grau 2 - Mobitz II

Há perda de ondas P’s sem progressivo alargamento de $\overline{PR}$, ou seja, sem Wenckebach.
É benigno quando o QRS é estreito, dito supra-hissiano.
É maligno quando o QRS é alargado infra-hissiano.

Grau 2 Mobitz II

Causas:

Anterior MI (due to septal infarction with necrosis of the bundle branches)
Idiopathic fibrosis of the conducting system (Lenègre-Lev disease)
Cardiac surgery, especially surgery occurring close to the septum e.g. mitral valve repair
Inflammatory conditions (rheumatic fever, myocarditis, Lyme disease)
Autoimmune (SLE, systemic sclerosis)
Infiltrative myocardial disease (amyloidosis, haemochromatosis, sarcoidosis)
Hyperkalaemia
Drugs: beta-blockers, calcium channel blockers, digoxin, amiodarone

De grau 3 ou bloqueio total

As ondas P’s tem ritmo totalmente alheio ao dos $\overline{QRS}$.

Grau 3 - total: note que as ondas P's estão em taquifrequência e os QRS não

Bloqueios de ramos

Esquerdo

Não há negatividade de V6.

Direito

Em breve.

Ondas delta

Destaque para onda delta no início do QRS

Wolff Parkinson White

PR encurtado;
Onda delta;
QRS largo;
Causa: circuito de condução anômalo congênito prévio ao nó atrioventricular.

ECG típico em SWPW

Bibliografia

Malcolm S Thaler. ECG essencial 7°ed. Artmed, 2013. Porto Alegre - Brasil. ISBN 978-85-65852-76-0 1.

Imagens de acervo prórpio ou livres na internet.