Drogas vasoativas

ATENÇÃO: PÁGINA EM CONSTRUÇÃO

Lista de drogas

Noradrenalina

Indicação

• Choque distributivo.
• Choque refratário.

Apresentações

• Hemitartarato de norepinefrina 8 mg/4ml.
• Bitartarato de norepinefrina 4mg/4ml.
• A apresentação de bitartarato é sal duplo e equivale a forma hemitartarato, ou seja, para cada 1mg de bitartarato são necessários 2mg de hemitartarato.
• Usar preferencialmente em cateter venoso central.

Mecanismo

• Receptores alfa-1 adrenérgicos.
• Receptores beta-1 adrenérgicos.

Efeitos adversos

• Efeito paradoxal de bradicardia reflexa.

Dosagem

• 0,01 a 3,3 mcg/kg/min.
• Apresenta pouco benefício acima de 2 mcg/kg/min.
• Acima de 0,5 mcg/kg/min no choque refratário.
• Acima de 1 mcg/kg/min está associado a taxa de mortalidade de 90%.
• Pode ser diluída em soro a 0,9% ou soro glicosado a 5%.

Prescrição sugerida

• 4 ampolas e 250mL de soro glicosado, iniciando a 5ml/h.

Vasopressina

Indicação

• Choque séptico refratário.
• Não é recomendada como agente único no tratamento do choque, trata-se de uma droga de associação.
• O efeito da vasopressina não é reduzido pela acidose, diferentemente das catecolaminas.
• Usar preferencialmente em cateter venoso central.

Apresentação

• Vasopressina 20U/ml.

Mecanismo

• É um hormônio sintetizado no hipotálamo, também chamado hormônio anti-diurético (ADH).
• Ação V1 de vasoconstrição por contração de musculatura lisa vascular e sinergismo com catecolaminas.
• Inibe produção de óxido nítrico.
• Ação V2 de retenção de água no ducto coletor por fechamento de aquaporinas.

Efeitos adversos

• Pode ocorrer isquemia mesentérica, isquemia digital, diminuição do débito cardíaco e hiponatremia.

Dosagem

• Habitualmente de 0,01 A 0,04 U/min.
• Evitar doses maiores do que 0,04 u/min, pois estão associadas a mais eventos isquêmicos.
• Pode ser diluída em soro a 0,9% ou soro glicosado a 5%.

Prescrição sugerida

• 1 ampola e 100mL de soro glicosado, iniciar a 5mL/h.

Adrenalina

Indicações

• Parada cardiorrespiratória, anafilaxia e bradiarrtimias instáveis.

Apresentação

• Adrenalina ou epinefrina a 1mg/mL.
• Usar preferencialmente em cateter venoso central.
• Uso intravenoso ou intramuscular.

Mecanismo

• Meia vida curta de 2min.
• Receptores adrenérgicos alfa 1, beta1 e beta2.
• Droga catecolaminérgica não seletiva, armazenada e liberada pelas células cromoafins da medula adrenal.
• Pode ser útil em pacientes que permanecem hipotensos após infusão dos demais vasopressores.
• Droga de escolha no choque anafilático, pcr e bradiarritmias instáveis.

Dosagens

• 2-10 mcg/min que é bem variável na literatura.
• Em doses mais baixas prevalece ação beta nas mais altas a ação alfa¹.

Prescrição sugerida

• 16 ampolas e 250mL de soro glicosado, inicar a 2mL/h.

Efeitos adversos

• Aumento do índice cardíaco e da resistência vascular sistêmica em menor grau, com aumento da pressão arterial.
• Hiperlactatemia com acidose metabólica, além de disritmias, isquemia e hipoglicemia.

Dopamina

• Precursora natural da noradrenalina e adrenalina.

Indicações

• Segunda linha em bradiarritmias instáveis.
• Não é mais recomendada para pacientes com choque. Seu uso se restringe ao tratamento emergencial de bradicardias instáveis.
• Via endovenosa.

Dosagens

• Dopamina 50mg/10mL.
• Seus efeitos são dose-dependentes.
• Predomina ação sobre receptores dopaminérgicos a doses abaixo de 5 mcg/kg/min, sobre Receptores beta-1 adrenérgicos entre 5 a 10 mcg/kg/min e sobre receptores alfa-1 adrenérgicos entre 10 a 20 mcg/kg/min.
• Pode ser diluída em soro a 0,9% ou soro glicosado a 5%.
• Usar preferencialmente em cateter venoso central.

Prescrição sugerida

• 5 ampolas e 250mL de soro glicosado, iniciar a 25mL/h.

Dobutamina

Indicações

• Choque cardiogênico.

Apresentação

• Dobutamina 250 mg/20mL.
• Via endovenosa.
• Usar preferencialmente em cateter venoso central.

Indicações

• Pode ser usada em casos selecionados de choque sétpico com débito cardíaco muito reduzido, índice cardíaco abaixo de 2,5l/min/m2.
• É contra-indicada em pacientes com fibrilação atrial, estenose aórtica grave e cardiomiopatias obstrutivas.
• Efeitos colaterais incluem taquicardia e arritmias (infarto miocárdico tipo 2).
• Pode ter o efeito anulado em usuários de beta-bloqueadores.

Dosagens

• 2 a 20 mcg/Kg/min e titular de acordo com a resposta desejada, sem aumentar frequência cardíaca acima de 10% do basal.
• Atua principalmente em receptores beta-1, produzindo uma ação inotrópica potente.
• Interage de maneira fraca com receptores beta-2, o que pode levar a uma queda da pressão arterial por efeito vasodilatador.
• Doses entre 5 e 15 mcg/kg/min apresenta efeito inotrópico maior que cronotrópico.
• Pode ser diluída em soro a 0,9% ou soro glicosado a 5%.

Prescrição sugerida

• 2 ampolas e 250mL de soro glicosado, inicar a 5mL/h.

Milrinona

Apresentações

• 20 mg/20mL.
• Efeitos hemodinâmicos semelhantes à dobutamina.
• Inibe a fosfodiesterase-3 que impede a degradação intracelular de AmpC.
• Betabloqueadores não revertem suas manifestações inotrópicas.

Dosagens

• Ataque de 50 mcg/kg em 10 min.
• Manutenção de 0,25 a 0,75mcg/kg/min.

Indicações

• Insuficiência cardíaca grave insensível ao tratamento padrão
• Disfunção do ventrículo direito associado a hipertensão pulmonar.
• Contra-indicado em cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva.

Levosimendana

Apresentação

• 12,5 mg/5mL endovenosa.

Indicações

• Insuficiência cardíaca após infarto agudo do miocárdio.
• Melhora a contratilidade do miocárdio sem aumentar a demanda de oxigênio.
• Produz metabólitos ativos de meia vida longa com efeitos hemodinâmicos por dias após a suspensão.
• Faltam evidências para sustentar o uso dessa droga no choque cardiogênico.

Dosagens

• Ataque de 12 a 24mcg/Kg em 10min.
• Manutenção de 0,05 a 0,2 mcg/kg/min.

Terlipressina

• Análogo da vasopressina.
• Vasoconstrictor esplâncnico.

Indicações

• Hemorragia digestiva alta varicosa e na terapia crítica do hepatopata.
• Ataque de 2mg, de 4/4h por 48 horas.
• Manutenção de 1 mg de 4/4 horas por mais 24 a 72 horas.

Nitroprussiato de sódio — Nipride

Apresentação

• Nitroprussiato de sódio 50mg/2mL.
• Via endovenosa.
• Usar preferencialmente em cateter venoso central.

Indicações

• Emergências hipertensivas. -AÇÃO DIRETA NA MUSCULATURA ARTERIOLAR, DIMINUINDO A RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA. -VASODILATADOR ARTERIAL E VENOSO
• Efeitos adversos: intoxicação por cianeto cursando com acidose metabólica, hipoxemia, bradicardia, convulsões. Também podem ocorrer náuseas, vômitos e roubo de fluxo coronariano².

Dosagens

• 0,3 a 10mcg/kg/min.
• Pode ser diluída em soro a 0,9% de sal ou soro glicosado à 5%.
• Deve ser infundido com equipo fotoprotetor.

Prescrição sugerida

• 1 ampola e 250 mL de soro glicosado, iniciar a 5 mL/h.

Nitroglicerina — Tridil

Indicações

• Emergências hipertensivas.
• Potente vasodilatador venoso e coronariano, promovendo controle álgico.
• Efeitos adversos: cefaléia, hipotensão e taquicardia. Após 24h, frequentemente ocorre taquifilaxia, necessitando doses crescentes para atingir o mesmo efeito desejado. Causa perda da capacidade contrátil da musculatura lisa por aumentar o óxido nítrico.

Apresentação

• Nitroglicerina 50 mg/10ml.

Dosagem

• 5 a 20mcg/kg/min.

Prescrição sugerida

1 ampola e 240 mL de soro glicosado, iniciar a 5 mL/h.

Hidralazina

Indicações

• Emergências hipertensivas principalmente em gestantes com pré-eclâmpsia.
• Atua sobre as artérias e arteríolas.
• Efeitos adversos: causa taquicardia reflexa e pode apresentar efeito hipotensivo retardado após o uso.

Apresentação

• Hidralazina 20 mg/mL.

Dosagem

• 5mg a cada 10min até dose máxima de 20mg/paciente.

Prescrição sugerida

1 ampola e 20mL de soro a 0,9% de Na. Administrar bolo de 5mL a cada 10min.

Fluxograma de manejo das vasodisplasias agudas

graph TD
A(Hipotensão) --> B(Desidratação
Sedação
Anti-hipertensivos
Infecção
Alergia) --> Z(Tratamento específico
para cada etiologia);
A --> C(Sinais de choque);
Sim(Sim);
C --> Sim --> T(Enchimento
capilar);
Sim --> U(Turgência
jugular);
Sim --> V(Estertores
crepitantes);
T -- Normal --> Dist(Choque
distributivo) --> FimTEC(Noradrenalina
com vasopressina
se necessário);
T -- Lento --> Hip(Choque
hipodinâmico) --> Z;
U -- Presente --> CC(Choque obstrutivo
ou cardiogênico) --> Z
U -- Ausente --> CD(Choque hipovolêmico
ou distributivo) --> end1(Exapnsão volêmica
ou noradrenalina);
V -- Presentes --> CCC(Choque cardiogênico) --> end2(Dobutamina);
V -- Ausentes --> CDD(Não-cardiogênico) --> Z;

Análise de artigos

Dez dicas sobre vasopressores [1]

1. Set goals of mean or diastolic blood pressures

2. Individualize the arterial pressure targets goals

Tente definir um alvo de pressão arterial média para o paciente e revisá-lo e redefini-lo a cada 6/8h. Calculadora aqui.

A hipertensão arterial sistêmica prévia não justifica maiores médias.

Permita maiores médias pressóricas para manter perfusão periférica e diurese.

3. Vasopressors induce an endogenous fluid recruitment and may limit positive fluid balance

A vasoconstricção periférica mobiliza fluidos para circulação central, provocando sobrecarga adicional a dos fluidos exógenos.

Realize desafio de fluidos monitorando o paciente antes da administração continuada.

A exceção é para hipotensão grave, com pressão arterial média menores que 55mmHg.

4. Reassess fluid status and cardiac output after initiation of vasopressors

As drogas vasoativas podem preciptar eventos oclusivos de coronárias e artéria mesentérica, portanto reavalie o paciente após administração.

5. Consider agents with a different mechanism of action as a second line agent

6. Consider adding hydrocortisone in patients on high doses of vasopressors

Estudos mostram que hidrocortisona e fludrocortisona diminuem a necessidade de altas doses de vasopressores.

7. Vasopressin in patients with right ventricular failure

O leito vascular pulmonar não apresenta receptores V1 e, assim, não provocam aumento de resistência vascular pulmonar, o que é benéfico para falência ventricular direita.

8. There is no maximal dose of vasopressors

Limitar o uso de doses altas de vasopressores pode resultar em menor sucesso de sobrevida.

É um erro associar maior morbidade às altas doses de drovas vasoativas. Na verdade, trata-se de um viés de confusão entre variáveis porque os pacientes mais graves usam maiores doses.

9. Enteral tube feeding can be initiated while under vasopressors

A vigência de terapia vasoativa não justifica atraso na passagem de sonda entérica.

A melhora da circulação enteral é um aspecto positivo e favorece a indicação de dieta por sondas entéricas.

10. Vasopressors can be safely administered through a peripheral catheter

A falta de acesso vascular central não impede prescrição de droga vasoativa.

^*Adaptado de MERGOUM et. al.[2].

Notas

1. Ações beta de receptores adrenérgicos: cronotropismo e inotropismo.
2. O uso de nitroprussiato em síndromes coronarianas agudas promove dilatação das coronárias sadias e da periferia, diminuindo a disponibilidade para a coronária obstruída, causando piora no quadro isquêmico.

Referências

1. Legrand, M., Zarbock, A. Ten tips to optimize vasopressors use in the critically ill patient with hypotension. Intensive Care Med 48, 736–739 (2022). https://doi.org/10.1007/s00134-022-06708-y
2. Mergoum AM, Rhone AR, Larson NJ, Dries DJ, Blondeau B, Rogers FB. A Guide to the Use of Vasopressors and Inotropes for Patients in Shock. J Intensive Care Med. 2024 Apr 13:8850666241246230. doi: 10.1177/08850666241246230. Epub ahead of print. PMID: 38613381.